История ДТП с участием актера Михаила Ефремова всколыхнула в России тему алкоголизма. В обществе вновь стали раздаваться голоса о необходимости принудительного лечения алкогольной зависимости. Врач-нарколог, кандидат медицинских наук, директор Института наркологического здоровья нации Олег Зыков рассказал RFI о том, почему нельзя доверять статистике о снижении употребления алкоголя, почему движение «Анонимных алкоголиков» в России не стало массовым и почему для эффективной реабилитации необходимо развивать лечебную субкультуру и видеть прежде всего конкретного человека.

RFI: Что происходит сегодня с проблемой алкоголизма в России? Статистика выглядит впечатляюще: по данным ВОЗ, в период с 2003 по 2016 год потребление алкоголя снизилось на 43%. Исходя из этих данных получается, что россияне пьют меньше французов. Можно ли говорить о «культурной революции»?

Олег Зыков: Это не проблема наркологии, а проблема статистики. Статистика — проститутка. Для меня это очевидно в контексте моей профессии. В этой ситуации всегда интереснее исходники. Люди читают цифры, не понимая и не пытаясь понять, откуда они взялись. Кто их считал?

Если говорить о России, то более или менее достоверно подсчитывают исключительно тех пациентов, которые дошли до врача. Врач принял этого человека по какой-то причине — сам он пришел или его привели — поставил ему диагноз, а потом все это в столбик посчитали.

Мировая статистика (и в наркологии тоже), связанная с социологическими проблемами, предполагает подсчеты на основе многолетних социологических исследований в популяционных группах. Причем интересны не абсолютные цифры, а сопоставление этих цифр — тогда можно понимать динамику.  Я могу категорически сказать, что никаких системных, а тем более лонгетюдных социологических исследований в популяционных группах по проблемам употребления психоактивных веществ в России не проводилось. Поэтому обсуждать какие-бы то ни было цифры — я уж не знаю, откуда их ВОЗ взял — я не буду, потому что я в них не верю.

- Мы можем обсуждать тенденции, связанные не с употреблением алкоголя, а с модой на разрушительные формы поведения. Я, профессиональный психиатр, нарколог, прекрасно понимаю, что алкоголь — это классический наркотик в медицинском смысле. В юридическом смысле в России он является легальным психоактивным веществом. Но мы знаем страны, где он нелегален. Например, Ирак. Какая разница, что употребляет человек, если у него есть проблемы, и он с помощью этого вещества пытается уйти от реалий, в которых находится. Употребление психоактивных веществ — это способ адаптации к проблемам, с которыми сталкивается человек. Это универсальный адаптоген. Другой вопрос, что эта адаптация иногда приводит к дезадаптации и даже к гибели.

Сегодня нужно говорить не столько о психоактивных веществах, сколько о разрушительных формах поведения. В России была (кстати, государством спровоцированная) эпидемия игромании, когда на каждом углу стояли столбики и старушки свою последнюю пенсию в виде пятаков туда забрасывали. Сегодня гораздо более актуально виртуальное пространство. Особенно это касается молодежи, детей. Поэтому вырывать алкоголь из контекста разговора «а что с этим делать», нелепо.

Меняется мода на психоактивные вещества. Иногда государство провоцирует смену этой моды. Власти начинают бороться с каким-то химическим веществом — спрос не снижается, уровень дезадаптации граждан не меняется, и тогда появляется мода на другое психоактивное вещество. Так получилось с синтетическими психоактивными веществами во всем мире. Они дешевле, легко производятся, производство локальное — их не надо везти из Афганистана. Поэтому сегодня основной рынок заполонили синтетические каннабиноиды и синтетические психостимуляторы. Последние сейчас начинают превалировать.

- Я глубоко убежден, что регламентация продажи любых психоактивных веществ на уровне их потребления практически не сказывается. Это не взаимосвязанные вещи. Дело не в веществах, а в людях — в их выборе и в их трудностях. Уровень этих трудностей определяет количество потребляемых психоактивных веществ.

Регламентируя продажу или оборот каких-то веществ, государство влияет исключительно на смену этих веществ. И если люди меньше употребляют алкоголь в силу введенных ограничений, то они начинают потреблять что-то другое. Или начинают потреблять это вещество, но в суррогатном виде. В России сейчас резко выросло производство и продажа самогонных аппаратов. Это статистика, кстати, но она абсолютная — сколько продали, столько продали.

Люди гонят самогон. Сейчас это не запрещено. Иногда они пьют всякую дрянь. Правда, сейчас это происходит не так, как в начале 1990-х, когда люди пили все, что горит.  Химическая промышленность выпускала средства для мойки окон в удобной таре. Производители понимали, как люди будут использовать то, что их в бутылочках налито. А люди травились и умирали.

- Когда мы с вами договорились, что статистика — проститутка, а продажа алкоголя практически на его уровень потребления не влияет, мы должны понять, что любое государство эффективно решает эту проблему, если формирует политику снижения спроса. Если государство мыслит этой категорией, тогда формируются эффективные программы.

Много лет назад ВОЗ определила три уровня профилактики. Первичная — как повлиять на ребенка, его выбор и ценности, сделать так, чтобы он не выбирал разрушительные формы поведения. Вторичная — работа с группами риска. И третичная — как помочь человеку, который уже страдает зависимостью. Во всех этих трех областях Россия демонстрирует удивительную глупость. Редчайшую.

Вместо того, чтобы заниматься проблемами конкретного ребенка в конкретной жизненной ситуации, в России сейчас принято ходить по школам и собирать мочу у детей в массовом порядке. Рассказывая им о том, что они не должны употреблять наркотики. Это почти не скрытая пропаганда их употребления. В российском интернете сейчас можно купить мочу на подмену. Дети — не дураки, они хорошо это понимают. Чушь собачья, но на этот бред тратятся огромные деньги.

Что касается вторичной профилактики — работы с группами риска — мне трудно здесь отделять алкоголиков от наркоманов. У нас половина тюремного населения — наркоманы. В отличие от Франции у нас нет службы пробации, и когда человек выходит из мест лишения свободы, он сам себе предоставлен. На работу его не берут, денег нет. Что он должен делать? Если он наркоман, он будет торговать наркотиками себе же на дозу, привлекать детей. Таким образом государство обеспечивает новобранцев этой системы. Сотни тысяч людей проходят через тюрьму и становятся неотъемлемой частью этой армии.

Тема вторичной профилактики — это прежде всего правовые вопросы. Почему я стал заниматься темой ювенальной юстиции? Понятно, что если ребенка подвергают насилию, если ему плохо, если он совершает преступления, а преступления ребенка — это всегда реакция на преступления в отношении ребенка, то в какой-то момент он начнет использовать психоактивные вещества для адаптации к тем проблемам, с которыми он столкнулся.  Скорее всего, это будет легальное вещество — алкоголь. Хотя у детей это могут быть самые неожиданные вещества, даже не психоактивные: клей БФ — когда-то он превалировал в детских уличных группах, но к счастью, сейчас у нас нет уличной беспризорности. Продолжается нюхание газа из зажигалок. У них есть разные «смешные» игры, когда один ребенок другому пережимает сонные артерии, у того гипоксия мозга — здесь вообще нет никаких веществ. Это вопрос моды, причем даже не обширной, а той, которая есть в его микросоциуме. Тем не менее алкоголь был, есть и всегда будет превалировать. Поэтому проблема вторичной профилактики очевидна.

И, наконец, тема помощи уже зависимым, реабилитация. Отличие российской наркологии всегда заключалось в медикоцентризме. Мы — врачи, мы лечим, таблетки даем, уколы в попу делаем. А тут выяснилось, что алкоголизм и наркомания — это биопсихосоциодуховное заболевание. Там есть биологическая компонента, есть генетическая предрасположенность, но все это реализуется, если есть социальные, психологические и духовные проблемы, столкнувшись с которыми человек начинает использовать психоактивные вещества, прежде всего алкоголь. Поскольку эта модель только сейчас появилась на слуху у моих коллег, а в нормативных документах она отсутствует, остается в основном идея лекарственной терапии. Поэтому все эти социодуховные технологии очень плохо приживались и продвигались.

Со всем, что связано с реабилитацией, с попыткой создать лечебную субкультуру, где базовой ценностью является группа самопомощи, возникли большие проблемы. Развивать реабилитацию в привязке к государственной системе очень тяжело. У нас есть примеры, но они единичны и несистемны. В основном наркология остается консервативной и медикоцентричной. Тем не менее за эти годы, начиная с 1987 года (в 1987 году Олег Зыков начал еще в СССР движение «Анонимных алкоголиков». — RFI), группы самопомощи играют важную роль.

- Я долгие годы делал так, чтобы, во-первых, люди узнали, что такое «Анонимные алкоголики». Во-вторых, чтобы «Анонимные алкоголики» перешли из анекдота в реальную жизнь. Это, кстати, произошло. А дальше для меня было важно, чтобы и в общественном, и в профессиональном сознании было понятно, что дело не в алкоголиках, а в универсальном подходе — когда любая актуальная в обществе проблема может решаться через общение с себе подобными.

Сейчас для меня очень важно, что кроме «Анонимных алкоголиков», наркоманов, их родственников (в России это нельзя рассматривать как массовое явление, но тем не менее в Москве это уже происходит), это работает для других групп. Я работаю в здании, где на первом этаже собираются анонимные эмоционалы, сексоголики, депрессивные, анонимные игроки, их родственники. Это вошло в общественное сознание. И в этом новое качество.

- Реабилитационные центры, которые развивались в этом неправовом пространстве, развивались в основном или бандитами, или коммерсантами. Причем это — не фигура речи, а самые настоящие бандиты. У нас была такая организация «Преображение России», красиво, да? Эту систему создали кемеровские бандиты. Их посадили за убийство, они сидят сейчас. Это были центры, которые бесплатно принимали маргинальные группы населения. Алкоголики, наркоманы, те, кто вышел из колоний. Фактически использовался рабский труд маргинальных слоев населения — они там жили, получали пищу и работали на этих бандитов. Это происходило по всей стране — 400 центров, гигантская организация. Кругом висели объявления: «Приходите жить бесплатно, мы будем вас любить». И с тем же телефоном: «Роем могилы».

Эта система никуда не делась. С гордостью вам скажу, что не без моего участия централизованную контору закрыли, а сами центры разбились на отдельные конторки. Их невозможно отследить, потому что никто этим не занимается, никого это не волнует. А поскольку у нас нет службы пробации, и людям некуда деваться (после тюрьмы), если они снова не идут в бандиты, они попадают в эти работные дома — фактически в рабство. «Преображение России» преображало Россию в страну рабов.

Одновременно реабилитационные центры развивались различными коммерсантами. У них интерес только один — получить деньги от родственников. Они опорочили идею мотивации. Мотивация — это очень важная технология. Их мотивация заключается в том, что родители, сходящие с ума, позвонив в этот центр, вызывают амбалов. Амбалы приезжают с галоперидолом, вкалывают галоперидол, заворачивают в ковер и отвозят в этот центр. Мотивируют. И потом держат в этом центре, пока деньги у родственников не закончились, или пока человек не умрет. Внутри этих центров творятся жуткие вещи — садизм, издевательства, избиения, изнасилования, убийства. Периодически это выскакивает в публичное пространство — кто-то сбежал, кого-то убили. Тогда прибегает ОМОН, разгоняет этот центр и это ничего не меняет. Пока есть спрос, будет предложение.

На этом бандитско-финансовом поле вырастить здоровое реабилитационное начало очень тяжело. Но какие-то ростки есть. Мы пытаемся обсуждать их. Через Росстандарт мы провели национальный стандарт реабилитации — это мировая практика.

- Он не должен его признавать, потому что по закону о стандартизации, стандарт — это документ добровольного признания. Правильная формулировка: Минздрав не обязан его признавать. Его можно только уговорить. Я занимаюсь тем, что уговариваю Минздрав признать этот стандарт.

- Государственная наркология у нас бесплатная. В отличие от западной медицины, той же Америки. На самом деле, там, где государственная наркология эволюционировала, там, где есть реабилитационные программы в государственной наркологии
Просто таких мест мало. Я Татарстан могу назвать, например. Там очень хорошо. В Пермском крае есть подвижки.

- Отчасти. Я тридцать лет — главный врач наркологического диспансера (бывший наркологический диспансер № 12, сейчас филиал № 7 ГБУЗ «МНПЦ наркологии ДЗМ». — RFI). В моем собственном учреждении основным элементом реабилитации являются профессиональные реабилитационные программы, которые тесно связаны с группами самопомощи. Все мои доктора, которые сидят на приеме, работают на то, чтобы человек пришел в лечебную субкультуру. Не таблетки ему выписать, а чтобы человек вошел в этот мир. Это Юго-Западный округ Москвы. Я — главный нарколог этого округа.

Но все равно, когда общая площадка дерьмовая, очень трудно вырастить розу. Хотя, если использовать дерьмо как удобрение, может, и можно. Я пытаюсь.

- Да. Они собираются в наркологических диспансерах. Все наркологические диспансеры сейчас на своей базе имеют эти группы самопомощи. Не все врачи пытаются направить туда людей, но если говорить о московской наркологии как системе, то у нас даже есть внутренний приказ, который приписывает врачам направлять людей в реабилитационные программы и группы самопомощи.

- Это не массовое явление. Это отдельные эпизоды. Отдельные территории. Здесь (так же, как и с судами, кстати, где важную роль играют председатели) главные наркологи территории играют важную роль в развитии реабилитационных программ на своих площадках. Там, где есть позитивно мыслящий человек, он создает команду. Любая социальная технология предполагает наличие правовых стандартов, образовательных стандартов, информационных стандартов, организационных стандартов и т.д. Если мы хотим развивать технологию, мы должны развивать все эти элементы.

Основной целью должно быть вхождение человека в мир выздоровления. Исходя из ресурса, который есть у этого человека для этого вхождения. Я сейчас широко использую термин из французской практики — резильентность. Это ключевая вещь. Резильентность — это особый человеческий ресурс, к которому мы должны обращаться. Как его развивать? Как его холить и лелеять в конкретном человеке? При чем не за него, а вместе с человеком. Потому что иждивенчество — это часть болезни. Резильентность как ключевая идея развития позитивных ценностей должна быть в центре системы. Сегодня в центре системы — уколы в попу.

- По видеоряду это было невозможно. Это было безобразно. Люди видят то, что видят. Они на картинку реагируют.

- Я, кстати, пытался некоторым моим французским коллегам объяснить эту психологическую дихотомию отношения к алкоголикам. С одной стороны, стигматизация, с другой стороны, место уступят в автобусе. Это очень трудно сочетается. У нас не стыдно пьянствовать, но стыдно быть алкоголиком. Но здесь общество репрессивное. Мы же говорим с вами о репрессивном государстве.

Репрессивное государство вторично. Первична репрессивная ментальность нации. Очень наивные люди считают, что можно поменять государство, и нация изменится. Ничего не поменяется. Это вопрос ментальной эволюции.

В этой сложной конструкции возникают очень сложные реакции на публичные события и акции. Здесь — я абсолютно в этом убежден, для этого не надо быть психиатром, как я, — жесточайшая картинка. Ефремов стал жертвой цифрового государства. Все сразу показали: как он пьян в дымину, как вырезали этого парня из машины, перекореженного, с открытым переломом бедра. Это ужасно. У меня нет волос совсем, были бы, поднялись.

Ефремов — алкоголик. Да, он — гениальный актер, талантливый человек. Вседозволенность — страшная вещь. Теперь мы уже все знаем, что его образ жизни всегда был таким, он начал пить с 13 лет. Он — классический алкоголик. Я часто говорю, что алкоголики могут быть хорошими людьми, хорошими родителями.  Идея о том, что мы вылечим алкоголиков и не будет насилия в семье, — это чушь собачья.

В России был президент-алкоголик. Мы все это видели, понимаем. Я считаю его очень хорошим человеком при этом. Конечно, искореженным властью. Я тогда был близок к власти, я видел, как она живет. И я понимал, какого мужества требуется от Ельцина, чтобы вести себя так, как он себя вел. Он — мужественный человек, честный человек, и при этом — алкоголик. Вот и с Ефремовым то же самое.

Конечно, обывателю трудно разделить эти вещи. Он увидел картинку, он понимает, что этот человек убил другого человека, и вот реакция общества. А что вы еще хотели?

- Я не думаю, что здесь это важно дифференцировать. Тюрьма у нас — страшное место. Наверное, с Ефремовым будут как-то понежнее обращаться. Многое зависит не от того, что он алкоголик или нет, а от того, как он устроится в тюрьме.

- Это старая песня. Нужно дифференцировать: если мы говорим о тюрьмах для алкоголиков (то, что в СССР называлось ЛТП) — это были тюрьмы системы МВД. У нас это невозможно по многим причинам. И я сейчас даже не про гуманитарную составляющую, а экономическую. Никто не будет строить тюрьмы для алкоголиков. Наша власть поняла, что тюремное население — это экономически невыгодная вещь. Они сидят за наши деньги. Под сокращением тюремного населения есть в том числе экономическая подоплека. Сажать за болезнь в тюрьму не будут, я глубоко в этом убежден.

Когда говорят о принудительном лечении, чаще всего вообще не понимают, о чем говорят. Люди не понимают, что тема принуждения должна рассматриваться в контексте мотивации. Во всем мире это есть, у нас теперь тоже это есть. У нас есть лечение вместо наказания. Но суды не понимают, как это организовать на своей площадке. Закон это позволяет — когда наркоману, который совершил какие-то небольшие деяния, предлагают вместо тюрьмы идти лечиться. Особенно некуда, правда, как мы выяснили. 

Если говорить о более профессиональном взгляде на принудительное лечение, то, во-первых, оно у нас есть. Называется «недобровольная госпитализация». Просто эту статью почему-то не используют, а могут, кстати. Я не заинтересован в развитии этой практики, потому что меня больше интересует социально-психологическая составляющая. Мои более или менее профессиональные коллеги понимают, что это близко к практике «лечение вместо наказания»: вот он в силу пьянки совершил что-то (но не убил, слава богу, человека, а что-то мелкое), и суд предложит ему пойти на лекцию, пойти на группу «Анонимных алкоголиков» — то, что в Америке происходит.

Я думаю, что мы придем к тому, что у нас суд будет отправлять в AA. И это будет форма принуждения. Где здесь кончается принуждение и начинается мотивация? Что есть мотивация? Можно ли использовать социальный прессинг как элемент принуждения к позитивному поведению и мышлению? Конечно, можно. Но при этом это должен быть абсолютно прозрачный правовой процесс. И понятно, что он должен быть основан на тех асоциальных действиях, которые дают право государству мотивировать, подталкивать человека к реабилитационному процессу. Под словом принуждение — все люди понимают разные вещи.

- Я не знаю. Я не доживу. Это вопрос эволюции. Для этого должны были появиться такие группы. Они появились. Они должны были получить официальный статус взаимодействия с государственной наркологией — мы сейчас на этом этапе. А потом они институционализируются уже через судебные процедуры.

Вообще мировая наркология эволюционирует в трех этапах. Первый этап — это репрессивная наркология, когда основным инструментом являются репрессии в отношении зависимого человека. Где-то это сохраняется, в том числе в России. Но сейчас мы на этапе перехода от репрессивной модели к реабилитационной. Реабилитационные центры должны быть, но как часть, а не как самоцель. Следующий этап — и мировая наркология в эту сторону движется — это мотивационная модель. Ее основная идея заключается в том, чтобы мотивировать человека для того, чтобы он изменил стандарты мышления и поведения.

Первоисточник: rfi.fr »